«Есть связь между весом и продолжительностью жизни»: как еда влияет на здоровье
«Афиша» поговорила с членом Европейского сообщества кардиологов Ярославом Ашихминым о том, в чем особенность российского метаболизма, как еда влияет на наше здоровье, чем плоха модная система питания LCHF и почему людям, следящим за своим здоровьем, нужно есть шоколад.
Кому нужно худеть с точки зрения медицины, а не представлений о красоте — и почему?
Я занимаюсь профилактикой болезней сердца — и в основном она сводится к изменению режима питания и физической активности. Дело в том, что существует связь между объемом талии, массой тела и продолжительностью жизни. Когда индекс массы тела превышает 27 кг на квадратный метр (это больше 83 кг при росте 175 см) или если объем талии превышает 102 см у мужчин и 94 см у женщин, начинает уменьшаться продолжительность жизни. Мне кажется, что можно найти такой идеальный баланс, при котором продолжительность жизни будет уменьшаться совсем чуть-чуть, а полнота жизни при этом будет максимальной.
То есть тем, кто поменьше, бороться с лишним весом и жиром не нужно?
Вопрос в том — зачем. Это очень сложный вопрос — о связи между здоровьем и фигурой, именно поэтому идут такие войны по поводу питания. Люди не знают, зачем обрекают себя на лишения.
Чтобы быть красивым?
Да, если цель в том, чтобы быть красивым, то жесткие диеты имеют право на существование, поскольку позволяют этой цели добиться. Но врачи смотрят на правильное питание как на один из элементов оздоровления, а неправильная диета, как известно, может привести к тому, что масса тела снизится, а риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастет. Поэтому, если честно, мы подходим к подбору плана питания в первую очередь со стороны снижения риска тех или иных заболеваний, а не совершенствования тела.
Какую диету вы считаете самой вредной?
То есть тем, кто поменьше, бороться с лишним весом и жиром не нужно?
Вопрос в том — зачем. Это очень сложный вопрос — о связи между здоровьем и фигурой, именно поэтому идут такие войны по поводу питания. Люди не знают, зачем обрекают себя на лишения.
Чтобы быть красивым?
Да, если цель в том, чтобы быть красивым, то жесткие диеты имеют право на существование, поскольку позволяют этой цели добиться. Но врачи смотрят на правильное питание как на один из элементов оздоровления, а неправильная диета, как известно, может привести к тому, что масса тела снизится, а риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастет. Поэтому, если честно, мы подходим к подбору плана питания в первую очередь со стороны снижения риска тех или иных заболеваний, а не совершенствования тела.
Какую диету вы считаете самой вредной?
читать дальше
Дюкана, пожалуй. Есть такая старая догма: чтобы худеть, нужно тратить энергии больше, чем потребляешь. Существует три основных подхода к снижению калоража: первый — уменьшить количество углеводов и жиров, увеличить количество белков; второй — уменьшить количество жиров и увеличить количество углеводов; и третий подход — увеличить количество жиров и резко уменьшить количество углеводов. У каждой диеты свои проблемы. Диета Дюкана — самая некомфортная для организма. Она основана на том, что уменьшается количество и жиров, и углеводов, но резко увеличивается количество белка в рационе. Почему к ней пришли? Потому что считали так: если много углеводов потреблять — есть риск развития диабета, а если много жиров — риск атеросклероза, поэтому лучше всего увеличить количество белков. Но оказалось, что такая схема питания довольно быстро приводит к ухудшению состояния печени и почек. Да, она позволяет уменьшить массу тела, но совершенно не способствует оздоровлению и не входит ни в какие рекомендации. Дюкана в 2014 году даже исключили из французского реестра врачей за продвижение опасной диеты.
Второй подход уходит корнями в диету Аткинса — это, например, пресловутая схема питания по системе LCHF (Low Carbs High Fats). Ее адепты считают, что если вы будете есть много жира, но очень мало углеводов — меньше 20 грамм в день, — то метаболизм определенным образом перестроится и переключится на особый режим работы: глюкоза, основной источник энергии для клеток, частично замещается кетонами. Это примерно как когда бензиновый двигатель начинает работать на газе. В принципе не страшно, но все те оптимизации, над которыми веками бились инженеры (эволюция), летят в тартарары. Кстати, людей на такой диете можно отличить по исходящему изо рта легкому запаху ацетона — это один из финальных метаболитов пути расщепления кетонов (как диоксид углерода — глюкозы). Перестройка метаболизма с глюкозы на кетоны позволяет быстро сжечь жир и к тому же уменьшить чувство голода.
Вроде бы все отлично.
Казалось бы, но как только человек во время питания по такой схеме добавляет углеводы, организм стремительно перестраивается обратно и начинает использовать глюкозу. С учетом обилия углеводов в продуктах придерживаться такой жесткой диеты очень сложно, поэтому быстрые темпы снижения массы тела очень трудно удержать. Жир, который вы теряете, быстро возвращается обратно, если позволить себе лишь немного сладкого. Кроме того, не каждый организм может долго работать на кетонах в комфортном режиме, как не каждый бензиновый двигатель — на газе.
А что может случиться? И кому это противопоказано?
Ну, во-первых, диета опасна для пациентов с сахарным диабетом. Во-вторых, даже у вполне здоровых людей при жестких диетах может быть головокружение, слабость, снижение эффективности работы. Многое, конечно, зависит от калоража.
Что такое калораж?
Количество калорий в рационе питания. Но тут есть уловка: если ты много калорий получаешь из жира в условиях жесткого дефицита углеводов, они будут сгорать быстрее, чем калории, полученные из углеводов и белков при обычном плане питания. Все дело в кетонах: чтобы приготовить из жиров этот экзотический тип топлива, нужно задействовать обходные пути метаболизма, в процессе реализации которых тратится много энергии. В-третьих, пока непонятно, каковы отсроченные негативные эффекты питания по схеме LCHF, а они вполне ожидаемы, например, ввиду снижения потребления овощей и фруктов, содержащих наравне с углеводами полезные антиоксиданты.
Главное, что нужно помнить: такое изменение метаболизма может быть очень опасно. У нас в России и так много людей с тяжелым нарушением обмена жиров, которое привело к атеросклерозу с формированием в сосудах опасных бляшек. Если бы в России жили люди с ожирением, но без скрытых болезней сердца и сосудов, эта диета имела бы право на существование. Но у нас иная ситуация — каждый третий буквально носит в сосудах липидную гранату. Поэтому рассказывать про увеличение потребления жиров в России не просто небезопасно, а преступно. У человека, у которого уже есть предрасположенность к развитию атеросклеротических бляшек, увеличение жиров в рационе может стимулировать их рост, а если бляшки уже сформировались — повысить риск их разрыва, то есть выдернуть чеку из гранаты.
Подождите, но журнал Time в прошлом году нас всех научил, что можно есть сколько угодно жира. Вроде бы ученые ошиблись — и жир не вызывает атеросклероз?
Сейчас просвещение становится доступно широким массам, и это хорошо, но вещи, которые мы изучаем, — это очень тонкие процессы. Для того чтобы люди могли как-то оперировать этими понятиями, им нужно иметь базовые знания — понимание биохимии в норме и при патологии. Процесс появления липидных бляшек открыли Аничков и Халатов. Халатов кормил кроликов холестерином, и у них вырастали атеросклеротические бляшки. Бляшка состоит из холестерина, которому, кроме как из пищи, появиться неоткуда. Разновидностей жиров очень много, и если организм здоров, он может отталкивать от сосудистой стенки большое количество вредных жиров. При этом супервредные жиры могут повреждать даже очень здоровые сосуды.
А как понять широким массам, что такое здоровые жиры, что такое нездоровые жиры и что такое супервредные жиры?
Есть жирные кислоты омега-3, они содержатся в рыбе и очень полезны; существуют жирные кислоты типа омега-6, которые мы получаем в основном из растительных продуктов, — насчет них существуют разные точки зрения: некоторые думают, что они наносят определенный вред. И омега-3, и омега-6 — это полиненасыщенные жирные кислоты. А в оливковом масле много мононенасыщенных кислот, нейтральных для здоровья. Эти сложные слова означают структуру связей между атомами углерода в составе молекул жирных кислот. А есть еще насыщенные жирные кислоты, которые не содержат внутри цепочки двойных связей углерода, отчего остаются плотными при комнатной температуре, — они считаются вредными.
Что это, например? Пирожное «картошка»? Сливочное масло?
Они содержатся в сливочном и пальмовом масле, беконе, колбасе и сосисках. Животные продукты, богатые насыщенными жирами, всегда содержат много такого хорошо известного вам липида, как холестерин. Если сосудистая стенка здоровая, а человек при этом регулярно физически трудится, стенка может все эти липиды отталкивать. Поэтому в чем-то исследователи в Time правы: если в организме все идет хорошо, никакого вреда от жиров нет. Но проблема в том, что в нашем мире очень много факторов, которые повреждают сосудистую стенку и вызывают ее воспаление. Воспаление — это пистолет, наведенный на сосуд, а холестерин — это пуля. Новый подход: отвести пистолет, то есть убрать воспаление, он многообещающий, но пока еще не реализованный. А наш подход — вынуть пули из обоймы наведенного пистолета, и он доказал свою эффективность. Если холестерина в сосудах мало, то рост бляшки останавливается по техническим причинам.
А самые страшные — трансжирные кислоты, у них абсолютно измененная, уродливая структура. Они образуются при гидрогенизации жира (процесс, который позволяет из жидких растительных жиров делать твердый жир, так любимый кондитерами). Человек эволюционно не приспособлен к этим трансжирам, и они атакуют не только стенки сосудов, но и, например, клетки, отвечающие за защиту организма от рака: заставляют их работать по-другому, неэффективно. Жиры транспортируются в липопротеинах. По аналогии ЛВП (липопротеины высокой плотности) — это гражданский борт, несет «хорошие» липиды, ЛНП (липопротеины низкой плотности) — военный, может представлять угрозу. А включение в любой из них трансжирных кислот — это все равно что попадание террориста на борт самолета!
А что делать-то? Что нельзя есть?
Трансжирные кислоты содержатся в маргарине, в фастфуде, почти во всей выпечке, которая выпечена на заводе, а не вами лично. На некоторых продуктах написано, кстати, «с добавлением гидрогенизированного жира». Нельзя жарить на том же растительном масле несколько раз — при этом процессе тоже образуются трансжиры.
Так я и знала, что выяснится, что есть ничего нельзя!
Поэтому мы всегда начинаем разговор с пациентом с того, что есть можно. Это как в самолете нельзя произносить слово «бомба», так и при пациенте нельзя говорить слово «диета». Только «изменение стереотипов питания».
Если подытожить, то некоторые здоровые люди могут есть много жирного — и у них все будет хорошо, но если же у человека уже есть атеросклеротические бляшки, его пристрастие к такой диете чревато их ростом. И это лишь начало. Потом, когда бляшки уже выросли, битва разворачивается на покрышке бляшки, которая отделяет ее от крови. Внутри бляшки — липидное ядро, сверху кровь, а между ними — покрышка. И в ней есть живые клетки, особенно в плечах бляшки, где она крепится к сосудам. И вот если холестерина мало, если человек потребляет мало жиров, у него активируется система, которая пытается сохранить жир в организме, повышается количество так называемых липопротеинов высокой плотности, они рыщут по организму и собирают жиры с бляшек. И они катятся по поверхности покрышки, живые клетки «выплевывают» из себя злые жиры, липопротеины высокой плотности хватают этот «холестерин» и уносят его с поверхности бляшки. И тогда поверхность бляшки из тонкой и «творожистой» становится плотной, теперь ее сложнее разорвать, а значит, риск инфаркта и инсульта снижается. Это ключевая задача современной профилактической кардиологии — сделать так, чтобы бляшка не разорвалась.
Почему пациенту, у которого уже есть бляшка, я назначаю статины? Не для того, чтобы просто снизить холестерин, а для того, чтобы бляшка стала более плотной. И наоборот: если мы увеличим количество холестерина в крови, эти клетки начнут хватать холестерин. Объяснить всю эту механику на 15-минутном приеме сложно, поэтому кардиологи ограничиваются словами про вред абстрактного холестерина. Если прибавить другие факторы риска — высокое давление, компоненты табачного дыма, воспаление, провоцируемое трансжирами, — покрышка станет «творожистой» и риск разрыва значительно увеличится. А разрыв бляшки — это что? Это инфаркт и инсульт. Поэтому, собственно, если бы наш мир был идеальным, мы бы не считали LCHF шарлатанством. Но в условиях невероятной, самой высокой в мире распространенности скрытых и явных болезней сосудов среди россиян мы считаем, что именно этот тип питания категорически нельзя рекомендовать в нашей стране.
Почему именно россияне подвержены риску развития сердечных заболеваний?
Есть страны высокого риска, есть страны низкого риска, а есть страны критически высокого риска — это Россия, Украина и ряд стран Восточной Европы. Видимо, те механизмы, которые позволяют нам выживать в очень жестоких условиях среды, сейчас играют с нами злую шутку. И если вокруг нас достаточное количество еды, то она начинает нас потихоньку убивать. У нас распространен так называемый сберегающий тип обмена веществ, который позволяет нам выжить в жестких условиях: если война и голод, то возможность накопить жир в самом уютном месте, между петлями кишечника, позволяет человеку выжить. Особенность этого жира в том, что он очень быстро реагирует на стимул извне: если есть какой-то стресс, ты, например, уже еле-еле ползешь, он может резко высвободить большое количество энергии и спасти жизнь. Но если жир накапливается, а войны нет, организм начинает выбрасывать его невпопад из-за постоянного хронического стресса. Эта жировая котельная помимо жиров высвобождает еще массу других компонентов, которые вызывают воспаления. Потом эти субстанции оказываются в крови и растекаются по всему организму.
То есть возможность запасти жир, возможность сохранить жир, возможность быстро выбросить его в нужный момент спасала людей зимой, в войну и еще раньше — когда приходилось долго жить без еды. Кстати, если жить с таким метаболизмом, но при этом заниматься тяжелым физическим трудом и не курить, то вполне возможно, что такой стиль жизни позволит безопасно потреблять жиры в больших количествах.
Как понять, что у тебя проблемы с сосудами и бляшками? Кому и что показывать?
Обследовать всю сосудистую систему, чтобы найти бляшки, сложно. Считается, что вреда от такого исследования может быть больше, чем пользы. Потому что, во-первых, нужно получить дозу рентгеновского облучения, во-вторых, это очень дорого, а в-третьих, нас могут интересовать, как вы уже поняли, не только крупные, но и мелкие бляшки. А чем меньше бляшка, тем ее труднее увидеть. К тому же мы пока не можем достоверно отличить безопасную бляшку от той, которая может разорваться. Поэтому медицина будущего будет основана на том, что мы сможем за счет молекулярной диагностики увидеть мелкие бляшки с нестабильными покрышками и «закрыть» именно их. Когда мы будем иметь такую возможность, кардиология преобразится. Тогда мы сможем определить людей, у которых нет опасных бляшек, и им можно будет есть много жиров без вреда (пожалуй, кроме трансжиров).
А что можно сделать сейчас?
Есть категории низкого риска — это люди, у чьих родителей не было инсультов и инфарктов в возрасте до 55 лет, у них небольшой объем талии, нормальное давление, низкий уровень холестерина и нормальный уровень глюкозы. Красный свет — это люди, в сосудах которых уже есть бляшки, есть ишемическая болезнь сердца или даже уже был инфаркт или инсульт. Здесь наша ключевая задача — любыми способами эти бляшки стабилизировать. А научные подходы, которые мы обсуждаем, наиболее полезны для категории среднего риска — это люди, на светофоре здоровья которых мигает желтый свет. Как можно найти у них бляшки? Самый дешевый метод — взять ультразвуковой датчик и приложить его к сонным артериям. Как правило, если есть бляшки в сонных артериях — они есть и в сердце. Если непонятно, есть болезнь сердца или нет, то можно сделать мультиспиральную компьютерную томографию. Полежав несколько минут в компьютерном томографе, можно увидеть сосуды в сердце и понять, есть в них бляшки или нет. Уже сейчас в России проводятся такие исследования — они позволяют даже примерно определить опасность бляшек.
Есть еще один подход — биохимический: мы можем найти те медиаторы воспаления в крови, те субстанции, которые высвобождаются из жировой ткани и других клеток. Есть интегральный показатель уровня воспаления — так называемый ультрачувствительный С-реактивный белок: когда воспаление высокое и воспалительных субстанций много, уровень С-белка будет высокий (больше 1,5 мг/дл, игнорируйте старые нормы на лабораторных бланках). Поэтому практически единственный здравый ход, чтобы уточнить, есть ли опасные бляшки, — сдать такой анализ. Сам по себе высокий холестерин далеко не у всех приводит к росту бляшек: высокий уровень холестерина может быть нивелирован другими факторами, и бляшек не появится. Но может быть и обратная ситуация: «плохой» холестерин (ЛНП) низкий, а бляшки есть, потому что и такого уровня хватило для их роста в условиях воспаления сосудистой стенки. А может быть и такая ситуация: бляшки есть, холестерин высокий, но они остановились в росте, С-реактивный белок низкий. Эта ситуация с риском чуть ниже, к сожалению, очень редкая. А вот когда и С-реактивный белок высокий, и холестерин высокий, и воспаление сильное, и бляшки есть — это крайне опасная ситуация. Вот этим пациентам ни в коем случае нельзя садиться на LCHF, потому что в данном случае все дороги ведут в известное место.
К вам действительно ходят пациенты, у которых ухудшается здоровье после диеты? После Дюкана, например?
Диету Дюкана сейчас почти никто в здравом уме не практикует. А LCHF — да, действительно, ко мне приходит масса пациентов, у которых уже был инфаркт или инсульт, я им назначаю препарат, снижающий холестерин, чтобы стабилизировать их бляшки, а они говорят: «Доктор, я буду есть жиры, они полезные».
Когда мы начинали разговор, вы говорили, что есть три типа диет: только белки, только жиры, только углеводы. А к третьей есть претензии? Когда человек ест только гречку?
Она, возможно, самая здоровая, но, чтобы ей следовать длительное время, нужна невероятная сила воли, люди с нее просто слетают. Есть самый лучший вариант: средиземноморский тип питания с расчетом калоража. Существует огромное количество статей ученых, следящих за людьми, которые практикуют тот или иной тип питания. Если ориентироваться на их исследования, выясняется, что такой тип питания оптимален.
Это что? Рыбка с овощами?
Типа того, да. Режим питания, основанный на овощах, фруктах, рыбе, орехах, цельнозерновых злаках. Там может быть, в принципе, и мясо, просто не в очень большом количестве, мало животных жиров, много растительных жиров, оливкового масла. Средиземноморская диета снижает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний до 40% — это невероятно много!
А что по поводу соли?
Как раз закончилось очень крупное исследование, которое показало, что соль в высоких дозах может нанести вред не только тем, у кого уже повышенное давление. Давно уже известно, что если у человека гипертония, то нужно ограничивать потребление соли. У здоровых людей избыточное потребление соли тоже может приводить к развитию гипертонии. Считается, что лучше снижать потребление соли до 5 грамм в сутки.
А есть ли претензии к веганству и вегетарианству?
Сейчас их стало заметно меньше. За последние несколько лет сильно изменилось отношение врачебного сообщества к этим стилям питания. Буквально лет 10 назад считали, что вегетарианство — это нездоровый тип питания. Сейчас считается, что мягкие вегетарианские стили питания, позволяющие потреблять рыбу или хотя бы яйца, достаточно сбалансированы. Действительно появляется все больше данных, которые говорят, что у тех, кто питается в первую очередь растительной пищей, продолжительность жизни больше и риски меньше. У более жестких режимов питания появляется изъян — недостаток витамина В12. Если все-таки человек веган или вегетарианец, то ему лучше проконсультироваться у диетолога, чтобы он проверил, сбалансирован ли его рацион. Я вижу, что на Западе веганы бодрые, у них хорошее настроение. А у нас много веганов, которые испытывают слабость, у них бледные губы, клинически выраженная анемия.
В еде, которую мы едим, содержатся нужные витамины?
Люди среднего класса обычно питаются вполне достойно. Опять же, конечно, желательно знать больше о том, что такое здоровое питание.
Есть еще какие-то хитрости для тех, кто хочет соблюдать здоровое питание?
Да, последние фишки — это функциональные продукты, которые приносят с собой больше пользы, чем следует из поверхностного анализа содержащихся в них белков, жиров, углеводов и витаминов. Это, во-первых, растительная клетчатка (вспомните отруби) — она полезна для работы кишечника и жизни его флоры, потребление клетчатки достоверно снижает риск рака толстой кишки. Второе — это растительные стеролы и станолы: компоненты, которые хотя и похожи на холестерин, но не могут устремляться в бляшки и при этом могут снижать уровень плохого холестерина. Стеролы и станолы есть в овощах, фруктах и орехах. Они сейчас активно изучаются, пока еще нельзя уверенно сказать, что они правда предотвращают инфаркт. Третье — это шоколад. Все больше исследований показывают, что в шоколаде множество компонентов, которые улучшают состояние внутренней оболочки сосудов, которая отталкивает плохие жиры. Увы, антиоксиданты не работают в составе пилюли, но работают в составе продуктов питания. Мы даже делали плацебо-контролируемое исследование, изучавшее действие темного шоколада против плацебо, кондитеры приготовили абсолютно похожую на исследуемый шоколад плитку, но без добавления какао-бобов, что позволило «заслепить» исследование, с небольшим, правда, количеством участников. Работа показала, что состояние внутренней оболочки сосудов достоверно улучшается.
Так работает только горький шоколад?
Так считали пару лет назад. Недавно было проведено исследование, согласно которому риск развития заболеваний снижается при употреблении любого шоколада, даже белого. И еще, конечно, нужно есть рыбу. Происходит огромный подъем интереса к омега-3-жирным кислотам. По всей видимости, они снижают не только риск инфаркта, инсульта, но даже внезапной смерти, депрессии и некоторых видов рака.
Вроде бы все отлично.
Казалось бы, но как только человек во время питания по такой схеме добавляет углеводы, организм стремительно перестраивается обратно и начинает использовать глюкозу. С учетом обилия углеводов в продуктах придерживаться такой жесткой диеты очень сложно, поэтому быстрые темпы снижения массы тела очень трудно удержать. Жир, который вы теряете, быстро возвращается обратно, если позволить себе лишь немного сладкого. Кроме того, не каждый организм может долго работать на кетонах в комфортном режиме, как не каждый бензиновый двигатель — на газе.
А что может случиться? И кому это противопоказано?
Ну, во-первых, диета опасна для пациентов с сахарным диабетом. Во-вторых, даже у вполне здоровых людей при жестких диетах может быть головокружение, слабость, снижение эффективности работы. Многое, конечно, зависит от калоража.
Что такое калораж?
Количество калорий в рационе питания. Но тут есть уловка: если ты много калорий получаешь из жира в условиях жесткого дефицита углеводов, они будут сгорать быстрее, чем калории, полученные из углеводов и белков при обычном плане питания. Все дело в кетонах: чтобы приготовить из жиров этот экзотический тип топлива, нужно задействовать обходные пути метаболизма, в процессе реализации которых тратится много энергии. В-третьих, пока непонятно, каковы отсроченные негативные эффекты питания по схеме LCHF, а они вполне ожидаемы, например, ввиду снижения потребления овощей и фруктов, содержащих наравне с углеводами полезные антиоксиданты.
Главное, что нужно помнить: такое изменение метаболизма может быть очень опасно. У нас в России и так много людей с тяжелым нарушением обмена жиров, которое привело к атеросклерозу с формированием в сосудах опасных бляшек. Если бы в России жили люди с ожирением, но без скрытых болезней сердца и сосудов, эта диета имела бы право на существование. Но у нас иная ситуация — каждый третий буквально носит в сосудах липидную гранату. Поэтому рассказывать про увеличение потребления жиров в России не просто небезопасно, а преступно. У человека, у которого уже есть предрасположенность к развитию атеросклеротических бляшек, увеличение жиров в рационе может стимулировать их рост, а если бляшки уже сформировались — повысить риск их разрыва, то есть выдернуть чеку из гранаты.
Подождите, но журнал Time в прошлом году нас всех научил, что можно есть сколько угодно жира. Вроде бы ученые ошиблись — и жир не вызывает атеросклероз?
Сейчас просвещение становится доступно широким массам, и это хорошо, но вещи, которые мы изучаем, — это очень тонкие процессы. Для того чтобы люди могли как-то оперировать этими понятиями, им нужно иметь базовые знания — понимание биохимии в норме и при патологии. Процесс появления липидных бляшек открыли Аничков и Халатов. Халатов кормил кроликов холестерином, и у них вырастали атеросклеротические бляшки. Бляшка состоит из холестерина, которому, кроме как из пищи, появиться неоткуда. Разновидностей жиров очень много, и если организм здоров, он может отталкивать от сосудистой стенки большое количество вредных жиров. При этом супервредные жиры могут повреждать даже очень здоровые сосуды.
А как понять широким массам, что такое здоровые жиры, что такое нездоровые жиры и что такое супервредные жиры?
Есть жирные кислоты омега-3, они содержатся в рыбе и очень полезны; существуют жирные кислоты типа омега-6, которые мы получаем в основном из растительных продуктов, — насчет них существуют разные точки зрения: некоторые думают, что они наносят определенный вред. И омега-3, и омега-6 — это полиненасыщенные жирные кислоты. А в оливковом масле много мононенасыщенных кислот, нейтральных для здоровья. Эти сложные слова означают структуру связей между атомами углерода в составе молекул жирных кислот. А есть еще насыщенные жирные кислоты, которые не содержат внутри цепочки двойных связей углерода, отчего остаются плотными при комнатной температуре, — они считаются вредными.
Что это, например? Пирожное «картошка»? Сливочное масло?
Они содержатся в сливочном и пальмовом масле, беконе, колбасе и сосисках. Животные продукты, богатые насыщенными жирами, всегда содержат много такого хорошо известного вам липида, как холестерин. Если сосудистая стенка здоровая, а человек при этом регулярно физически трудится, стенка может все эти липиды отталкивать. Поэтому в чем-то исследователи в Time правы: если в организме все идет хорошо, никакого вреда от жиров нет. Но проблема в том, что в нашем мире очень много факторов, которые повреждают сосудистую стенку и вызывают ее воспаление. Воспаление — это пистолет, наведенный на сосуд, а холестерин — это пуля. Новый подход: отвести пистолет, то есть убрать воспаление, он многообещающий, но пока еще не реализованный. А наш подход — вынуть пули из обоймы наведенного пистолета, и он доказал свою эффективность. Если холестерина в сосудах мало, то рост бляшки останавливается по техническим причинам.
А самые страшные — трансжирные кислоты, у них абсолютно измененная, уродливая структура. Они образуются при гидрогенизации жира (процесс, который позволяет из жидких растительных жиров делать твердый жир, так любимый кондитерами). Человек эволюционно не приспособлен к этим трансжирам, и они атакуют не только стенки сосудов, но и, например, клетки, отвечающие за защиту организма от рака: заставляют их работать по-другому, неэффективно. Жиры транспортируются в липопротеинах. По аналогии ЛВП (липопротеины высокой плотности) — это гражданский борт, несет «хорошие» липиды, ЛНП (липопротеины низкой плотности) — военный, может представлять угрозу. А включение в любой из них трансжирных кислот — это все равно что попадание террориста на борт самолета!
А что делать-то? Что нельзя есть?
Трансжирные кислоты содержатся в маргарине, в фастфуде, почти во всей выпечке, которая выпечена на заводе, а не вами лично. На некоторых продуктах написано, кстати, «с добавлением гидрогенизированного жира». Нельзя жарить на том же растительном масле несколько раз — при этом процессе тоже образуются трансжиры.
Так я и знала, что выяснится, что есть ничего нельзя!
Поэтому мы всегда начинаем разговор с пациентом с того, что есть можно. Это как в самолете нельзя произносить слово «бомба», так и при пациенте нельзя говорить слово «диета». Только «изменение стереотипов питания».
Если подытожить, то некоторые здоровые люди могут есть много жирного — и у них все будет хорошо, но если же у человека уже есть атеросклеротические бляшки, его пристрастие к такой диете чревато их ростом. И это лишь начало. Потом, когда бляшки уже выросли, битва разворачивается на покрышке бляшки, которая отделяет ее от крови. Внутри бляшки — липидное ядро, сверху кровь, а между ними — покрышка. И в ней есть живые клетки, особенно в плечах бляшки, где она крепится к сосудам. И вот если холестерина мало, если человек потребляет мало жиров, у него активируется система, которая пытается сохранить жир в организме, повышается количество так называемых липопротеинов высокой плотности, они рыщут по организму и собирают жиры с бляшек. И они катятся по поверхности покрышки, живые клетки «выплевывают» из себя злые жиры, липопротеины высокой плотности хватают этот «холестерин» и уносят его с поверхности бляшки. И тогда поверхность бляшки из тонкой и «творожистой» становится плотной, теперь ее сложнее разорвать, а значит, риск инфаркта и инсульта снижается. Это ключевая задача современной профилактической кардиологии — сделать так, чтобы бляшка не разорвалась.
Почему пациенту, у которого уже есть бляшка, я назначаю статины? Не для того, чтобы просто снизить холестерин, а для того, чтобы бляшка стала более плотной. И наоборот: если мы увеличим количество холестерина в крови, эти клетки начнут хватать холестерин. Объяснить всю эту механику на 15-минутном приеме сложно, поэтому кардиологи ограничиваются словами про вред абстрактного холестерина. Если прибавить другие факторы риска — высокое давление, компоненты табачного дыма, воспаление, провоцируемое трансжирами, — покрышка станет «творожистой» и риск разрыва значительно увеличится. А разрыв бляшки — это что? Это инфаркт и инсульт. Поэтому, собственно, если бы наш мир был идеальным, мы бы не считали LCHF шарлатанством. Но в условиях невероятной, самой высокой в мире распространенности скрытых и явных болезней сосудов среди россиян мы считаем, что именно этот тип питания категорически нельзя рекомендовать в нашей стране.
Почему именно россияне подвержены риску развития сердечных заболеваний?
Есть страны высокого риска, есть страны низкого риска, а есть страны критически высокого риска — это Россия, Украина и ряд стран Восточной Европы. Видимо, те механизмы, которые позволяют нам выживать в очень жестоких условиях среды, сейчас играют с нами злую шутку. И если вокруг нас достаточное количество еды, то она начинает нас потихоньку убивать. У нас распространен так называемый сберегающий тип обмена веществ, который позволяет нам выжить в жестких условиях: если война и голод, то возможность накопить жир в самом уютном месте, между петлями кишечника, позволяет человеку выжить. Особенность этого жира в том, что он очень быстро реагирует на стимул извне: если есть какой-то стресс, ты, например, уже еле-еле ползешь, он может резко высвободить большое количество энергии и спасти жизнь. Но если жир накапливается, а войны нет, организм начинает выбрасывать его невпопад из-за постоянного хронического стресса. Эта жировая котельная помимо жиров высвобождает еще массу других компонентов, которые вызывают воспаления. Потом эти субстанции оказываются в крови и растекаются по всему организму.
То есть возможность запасти жир, возможность сохранить жир, возможность быстро выбросить его в нужный момент спасала людей зимой, в войну и еще раньше — когда приходилось долго жить без еды. Кстати, если жить с таким метаболизмом, но при этом заниматься тяжелым физическим трудом и не курить, то вполне возможно, что такой стиль жизни позволит безопасно потреблять жиры в больших количествах.
Как понять, что у тебя проблемы с сосудами и бляшками? Кому и что показывать?
Обследовать всю сосудистую систему, чтобы найти бляшки, сложно. Считается, что вреда от такого исследования может быть больше, чем пользы. Потому что, во-первых, нужно получить дозу рентгеновского облучения, во-вторых, это очень дорого, а в-третьих, нас могут интересовать, как вы уже поняли, не только крупные, но и мелкие бляшки. А чем меньше бляшка, тем ее труднее увидеть. К тому же мы пока не можем достоверно отличить безопасную бляшку от той, которая может разорваться. Поэтому медицина будущего будет основана на том, что мы сможем за счет молекулярной диагностики увидеть мелкие бляшки с нестабильными покрышками и «закрыть» именно их. Когда мы будем иметь такую возможность, кардиология преобразится. Тогда мы сможем определить людей, у которых нет опасных бляшек, и им можно будет есть много жиров без вреда (пожалуй, кроме трансжиров).
А что можно сделать сейчас?
Есть категории низкого риска — это люди, у чьих родителей не было инсультов и инфарктов в возрасте до 55 лет, у них небольшой объем талии, нормальное давление, низкий уровень холестерина и нормальный уровень глюкозы. Красный свет — это люди, в сосудах которых уже есть бляшки, есть ишемическая болезнь сердца или даже уже был инфаркт или инсульт. Здесь наша ключевая задача — любыми способами эти бляшки стабилизировать. А научные подходы, которые мы обсуждаем, наиболее полезны для категории среднего риска — это люди, на светофоре здоровья которых мигает желтый свет. Как можно найти у них бляшки? Самый дешевый метод — взять ультразвуковой датчик и приложить его к сонным артериям. Как правило, если есть бляшки в сонных артериях — они есть и в сердце. Если непонятно, есть болезнь сердца или нет, то можно сделать мультиспиральную компьютерную томографию. Полежав несколько минут в компьютерном томографе, можно увидеть сосуды в сердце и понять, есть в них бляшки или нет. Уже сейчас в России проводятся такие исследования — они позволяют даже примерно определить опасность бляшек.
Есть еще один подход — биохимический: мы можем найти те медиаторы воспаления в крови, те субстанции, которые высвобождаются из жировой ткани и других клеток. Есть интегральный показатель уровня воспаления — так называемый ультрачувствительный С-реактивный белок: когда воспаление высокое и воспалительных субстанций много, уровень С-белка будет высокий (больше 1,5 мг/дл, игнорируйте старые нормы на лабораторных бланках). Поэтому практически единственный здравый ход, чтобы уточнить, есть ли опасные бляшки, — сдать такой анализ. Сам по себе высокий холестерин далеко не у всех приводит к росту бляшек: высокий уровень холестерина может быть нивелирован другими факторами, и бляшек не появится. Но может быть и обратная ситуация: «плохой» холестерин (ЛНП) низкий, а бляшки есть, потому что и такого уровня хватило для их роста в условиях воспаления сосудистой стенки. А может быть и такая ситуация: бляшки есть, холестерин высокий, но они остановились в росте, С-реактивный белок низкий. Эта ситуация с риском чуть ниже, к сожалению, очень редкая. А вот когда и С-реактивный белок высокий, и холестерин высокий, и воспаление сильное, и бляшки есть — это крайне опасная ситуация. Вот этим пациентам ни в коем случае нельзя садиться на LCHF, потому что в данном случае все дороги ведут в известное место.
К вам действительно ходят пациенты, у которых ухудшается здоровье после диеты? После Дюкана, например?
Диету Дюкана сейчас почти никто в здравом уме не практикует. А LCHF — да, действительно, ко мне приходит масса пациентов, у которых уже был инфаркт или инсульт, я им назначаю препарат, снижающий холестерин, чтобы стабилизировать их бляшки, а они говорят: «Доктор, я буду есть жиры, они полезные».
Когда мы начинали разговор, вы говорили, что есть три типа диет: только белки, только жиры, только углеводы. А к третьей есть претензии? Когда человек ест только гречку?
Она, возможно, самая здоровая, но, чтобы ей следовать длительное время, нужна невероятная сила воли, люди с нее просто слетают. Есть самый лучший вариант: средиземноморский тип питания с расчетом калоража. Существует огромное количество статей ученых, следящих за людьми, которые практикуют тот или иной тип питания. Если ориентироваться на их исследования, выясняется, что такой тип питания оптимален.
Это что? Рыбка с овощами?
Типа того, да. Режим питания, основанный на овощах, фруктах, рыбе, орехах, цельнозерновых злаках. Там может быть, в принципе, и мясо, просто не в очень большом количестве, мало животных жиров, много растительных жиров, оливкового масла. Средиземноморская диета снижает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний до 40% — это невероятно много!
А что по поводу соли?
Как раз закончилось очень крупное исследование, которое показало, что соль в высоких дозах может нанести вред не только тем, у кого уже повышенное давление. Давно уже известно, что если у человека гипертония, то нужно ограничивать потребление соли. У здоровых людей избыточное потребление соли тоже может приводить к развитию гипертонии. Считается, что лучше снижать потребление соли до 5 грамм в сутки.
А есть ли претензии к веганству и вегетарианству?
Сейчас их стало заметно меньше. За последние несколько лет сильно изменилось отношение врачебного сообщества к этим стилям питания. Буквально лет 10 назад считали, что вегетарианство — это нездоровый тип питания. Сейчас считается, что мягкие вегетарианские стили питания, позволяющие потреблять рыбу или хотя бы яйца, достаточно сбалансированы. Действительно появляется все больше данных, которые говорят, что у тех, кто питается в первую очередь растительной пищей, продолжительность жизни больше и риски меньше. У более жестких режимов питания появляется изъян — недостаток витамина В12. Если все-таки человек веган или вегетарианец, то ему лучше проконсультироваться у диетолога, чтобы он проверил, сбалансирован ли его рацион. Я вижу, что на Западе веганы бодрые, у них хорошее настроение. А у нас много веганов, которые испытывают слабость, у них бледные губы, клинически выраженная анемия.
В еде, которую мы едим, содержатся нужные витамины?
Люди среднего класса обычно питаются вполне достойно. Опять же, конечно, желательно знать больше о том, что такое здоровое питание.
Есть еще какие-то хитрости для тех, кто хочет соблюдать здоровое питание?
Да, последние фишки — это функциональные продукты, которые приносят с собой больше пользы, чем следует из поверхностного анализа содержащихся в них белков, жиров, углеводов и витаминов. Это, во-первых, растительная клетчатка (вспомните отруби) — она полезна для работы кишечника и жизни его флоры, потребление клетчатки достоверно снижает риск рака толстой кишки. Второе — это растительные стеролы и станолы: компоненты, которые хотя и похожи на холестерин, но не могут устремляться в бляшки и при этом могут снижать уровень плохого холестерина. Стеролы и станолы есть в овощах, фруктах и орехах. Они сейчас активно изучаются, пока еще нельзя уверенно сказать, что они правда предотвращают инфаркт. Третье — это шоколад. Все больше исследований показывают, что в шоколаде множество компонентов, которые улучшают состояние внутренней оболочки сосудов, которая отталкивает плохие жиры. Увы, антиоксиданты не работают в составе пилюли, но работают в составе продуктов питания. Мы даже делали плацебо-контролируемое исследование, изучавшее действие темного шоколада против плацебо, кондитеры приготовили абсолютно похожую на исследуемый шоколад плитку, но без добавления какао-бобов, что позволило «заслепить» исследование, с небольшим, правда, количеством участников. Работа показала, что состояние внутренней оболочки сосудов достоверно улучшается.
Так работает только горький шоколад?
Так считали пару лет назад. Недавно было проведено исследование, согласно которому риск развития заболеваний снижается при употреблении любого шоколада, даже белого. И еще, конечно, нужно есть рыбу. Происходит огромный подъем интереса к омега-3-жирным кислотам. По всей видимости, они снижают не только риск инфаркта, инсульта, но даже внезапной смерти, депрессии и некоторых видов рака.